A rendelésre érkező betegnél, szájsebészeti beavatkozásra van szükség. Az Ön feladata, hogy a szájsebészeti beavatkozásokhoz előkészül, a kezelés folyamatában segédkezik a beavatkozást végző orvosnak, illetve felkészítse erre újonnan érkezett kollégáját. Készítse fel új kolleganőjét erre a feladatra és foglalja össze, amit a szájsebészeti beavatkozások előkészítésének, segédkezésének folyamatával kapcsolatosan tudni kell!

A feladat megválaszolása során, az alábbi szempontokra térjen ki:
- a szájsebészeti beavatkozásoknál használatos leggyakoribb egyszer-használatos vagy sterilizált műszerek; előkészítésük módja
- mű̋téti érzéstelenítés módjai, eszközei
- érzéstelenítő szerek, éber szedáció, postoperativ megfigyelés, mű̋tét utáni általános tanácsok
- vérzéscsillapítás és eszközei, elszívás mű̋tét közben, vágó- és varróeszközök
- lágyrész és csontfeltáró eszközök, fogók speciális szájsebészeti eszközök, intra- és extraorális beavatkozások, műtét utáni szájsebészeti tanácsok, teendők

A szájsebészeti beavatkozásoknál használatos leggyakoribb egyszer-használatos vagy sterilizált műszerek; előkészítésük módja

1. Egyszer-használatos eszközök:

-       steril gumikesztyű
-       steril sapka
-       szájmaszk
-       st. isoláló kendő (kompres, lyukaskendő)
-       pohár
-       sebészi nyálszívó
-       nyálkendő
-       tűk
-       fecskendő
-       atraumatikus tű+fonál
-       steril gézlapok
-       st. szikenyél + penge

2. Sterilizált műszerek:

v  Vizsgáló eszközök:

-       tükör
-       szonda
-       csipesz
-       White-szonda (sebüregek kutaszolására, feltárására, kitisztítására)
-       Gombos szonda (sebüregek kutaszolására, feltárására, kitisztítására)

Lágyrész és csontfeltáró eszközök, fogók speciális szájsebészeti eszközök, intra- és extraorális beavatkozások

ü  Műtéti beavatkozást szolgáló eszközök:

-       sebészi kések és szikék (hasas vagy vágó; hegyes vagy szúró)
-       sebészi olló (egyenes vagy Cooper-olló – varratokhoz)
-       raspatórium (Willinger, Freer /szerzői név/; csonthártyát tudjuk lefejteni vele, célja, hogy a gyökér alkalmassá váljon a gyökérfogó által való fogásra)
-       vésők (Mozart, Partsch)
-       sebészi kalapács
-       éles kanalak, küretkanalak (Wolkman – egyenes, Kerpel – hajlított, Hemingway – kétvégű; a granulációs szövetek és ciszták eltávolítására szolgál)
-       csontcsípő (Luer, Jenson, Alexander; kiálló, éles csontszélek, alveolusélek eltávolítására alkalmazzuk)
-       ínyletoló (Balogh – féle, fogíny leválasztására szolgál)
-       fogemelő (Lecleuser, Bein – hajlított; alsó 8-as fog eltávolítására használjuk, ha előtte zárt fogsor van)
-       foggyökér-emelő (Winter-páros, Barry-páros, karomszerűek, 75°-ban hajlítottak; kizárólag alsó gyökerek eltávolítására)
-       luxator (intraligamentális vágó és lazítóeszköz)
-       fogók (koronafogók: 5 felső, 3 alsó; gyökérfogók: 3 felső /S-51, Szokolóczy, Bajonett/, 1 alsó, gyökérspiccfogó)
-       csipeszek (anatómiai csipesz, horgas csipesz: fején kis horog van, szövetegyesítésre)
-       érfogók (Kocher – sima, Péan – sima, Mosquito – horgas)
-       nyelvfogó (Collin, Löbker)
-       szájterpesztő (Roser-König, Heister)
-       ujjvédő
-       sebkampó (Kocher, Balogh, Hevesi, Langenbeck, Wasmund), szájzugkapmó
-       csontfúró (Lindeman)
-       sebészi nyál és vérszívó

1.      Szövetek egyesítésére használatos eszközök:

-       tűfogó (Matthieu, palatinalis, Crile)
-       sebészi varrótű
-       atraumaticus varróanyag (tű) – egyszer-használatos!!!

Érzéstelenítéshez ide tartozik még a Carpul! (sterilizálandó!)

Előkészítésük módja:

Steril tálcára csomagolva, a különböző műtéti beavatkozásoknak megfelelően.

Műtéti érzéstelenítés módjai, eszközei

Az érzéstelenítésnek két csoportja van:

1.      Általános érzéstelenítés

2.     Helyi érzéstelenítés:

 A szájsebészeti gyakorlatban a leggyakrabban a helyi érzéstelenítést alkalmazzuk, mivel a betegek nagy része ambuláns ellátásban részesül.

Előnye:
- kisebb anyagi, műszeres, személyi felkészültség
- kevesebb szövődmény, melyek enyhébb lefolyásúak, könnyebben megelőzhetők
- előnyös, és szükséges bizonyos beavatkozások sorána  beteg kooperációja (narcosisnál hiányos)

Érzéstelenítés

A fogászatban helyi érzéstelenítést használunk. Az idegrostokban és a végkészülékekben felfüggesztik az ingervezetést az érző- és mozagtóidegekben. Az ingervezetést több helyen is megszakíthatjuk.

Felületi vagy nyálkahártya érzéstelenítés: Lidocain spray, különféle ízesített gélek (zselék) – vattagombócra rátéve
Terminális vagy infiltrációs érz: Inj.-ban, a fog gyökeréhez adjuk (az ideg végkészüléket bénítjuk), bármely felső foghoz jó.

Vezetéses (conductiv) érzéstelenítés:
            -A területet ellátó idegtörzshöz, idegághoz adjuk az érzéstelenítőt.
            -A fogakat beidegző idegeket találjuk el.
-Hosszabb tűt használunk, nehezebb eltalálni, a foramen mandibulaeba kell szúrni.
-Két oldalra tilos adni, mert a garat is elzsibbad – megfullad!

Intraligamentalis érz: Az íny (alveolus) és a fog közé adjuk, a fogat tartó rostok közé speciális vékony tűvel.

Intaossealis érz: A foggyökér csúcsához adják.
Intrapulpalis érz: Csak gyökérkezelésnél, a gyökérbe adjuk az érzéstelenítőt.

Helyi érzéstelenítők: Olyan anyagok amelyek reverzibilisen gátolják az ingerület vezetését az idegekben, anélkül hogy a tudati éberséget befolyásolnák.

Az ideális lokálanesztetikum:

-          hatékony,

-          nem toxikus,

-          nincs mellékhatása,

-          különböző indikációkban megfelelő hatástartammal rendelkezik,

-          könnyen kezelhető, ún. "felhasználóbarát".

Hatékonysága az alábbi tényezőktől függ:

- a hatóanyag kémiai, molekuláris összetételétől,
- érszűkítő-tartalmától
- konzerválóanyag-tartalmától.

Kémiai szerkezetük alapján 2 nagy csoportra oszthatjuk:

1.      észterkötést tartalmazó szerek: Procain, Narcain

2.     amidkötést tartalmazók: Lidocain, Carbocain

3.   articain

     Érszűkítő anyag: adrenalin → funkciója: érszűkítő hatás, csökkenti a toxicitást, megnyújtja a hatás időtartamát

Egyeseknél remegést, szívdobogást, collapsust okozhat.Keringési betegségen szenvedőknél nem alkalmazzuk.

A hatáserősséget a procain hatásához mérjük:

-          procain 1,
-          lidocain 3,
-          articain 5.

Ez a tulajdonság a lipidoldékonyságtól, a disszociációs állandótól (pKa), illetve a szabad, kötetlen bázis koncentrációjától függ. Az articain - magas lipidoldékonysága miatt - nagy hatáserősséggel rendelkezik.

A helyi érzéstelenítőszer toxicitása a lebomlás gyorsaságától függ.

Az érzéstelenítőszerek metabolizmusa két helyen történhet: a plazmában és a májban

A lidocain amidszerű lebomlása csak a májban történhet,

Az articain - így az Ubistesin is - észter- és amidkötés felbomlása útján mind a májban, mind pedig a plazmában is eliminálódhat. Ezek alapján az egyik legkisebb toxicitású helyi érzéstelenítő vegyület.

A fogászati gyakorlatban legjobban a gyári készítmények váltak be, ampullázott oldatok formájába

  Procain ( Novocain): fogászatban 4%- os oldatát alkalmazzák 2 ml amp.+ adrenalint is adnak hozzá nyálkahártyán kersztül igen lassan diffundál, de a szövetek közé injektálva jó érzéstelenítő hatást fejt ki
 Neotonocain:  ( 2ml 4 % -os már tartalmaz adrenalint)
 Neotonocain sine tonogeno: adrenalin mentes készítmény 2 %-os menny. procaint tartalmaz ( 2; 5 ;10  ml ampulla) hatása gyengébb, rövidebb ideig tart, mint az adrenalint tartalmazó
Corbocain: 4% procaint, érszűkítőként 0,02 % Corbarilt tartalmaz csak helyi érszűkítő hatása van, ezért szív és érbetegség esetén is adható
Lidocain (xylocain): 2%- os oldata a fogászatban, amely 0,001 % adrenalint is tartalmaz ( 2; 10 ml barna ampullában) van tonogenmentes oldata is fehér apullában ( 2; 10 ml)

Lidocain allergia gyanúja esetén:
- Marcain, v. Marcain – Adrenalin inj. 

- Ultracain, adrenalin tartalmú: Ultracain D-S forte

Articain: amid szerkezete hasonlít más helyi érzéstelenítők szerkezetéhez, de tartalmaz egy járulékos, az észterázok által gyorsan hidrolizálódó észter-csoportot

Articain tartalmú készítmények:

Mepivacain, Bupivacain, Prilocain, Septanest, Ubistesin, Ubistesin forte

Az articain-alapú Ubistesin a következő előnyökkel rendelkezik a lidocainhoz képest:

- magas hatóanyag-koncentrációval rendelkezik, így gyors és hatékony diffúziót biztosít,

- metabolizmusa a májban is és a plazmában is végbemehet - gyorsabb elimináció,

- magas fehérjekötődés, ezáltal alacsonyabb toxicitás,

- kitűnő terápiás index = toxicitás/hatékonyság.

Továbbá gyors metabolizmusának köszönhetően biztonságosabb az ismételt adag; jól alkalmazható gyulladt szövetek, illetve kompaktabb csontszövet esetén, hiszen jobb diffúziós képességgel rendelkezik. Alacsonyabb adrenalintartalma miatt pedig a "rizikócsoportba" tartozó pácienseknél is biztonságosabban alkalmazható.

Érzéstelenítéshez szükséges eszközök:

1.      Rekord-fecskendő: üveghengeres, fémdugattyús

2.     Egyszer használatos fecskendő: sterilen vannak csomagolva, használat után eldobandó

3.     Carpule (patronos) rendszerű fecskendő (Plurajekt TM): kizárólag érzéstelenítéshez készült. Ez egy fém tok, melynek egyik végén dugattyú van, a másik végén a tű rözítésére szolgáló csavaros toldat. Cilinderampulla (patron-ampulla) használható hozzá. Ez egy üveghenger, mindkét végén gumidugóval van lezárva. 1,8 mil érzéstelenítő oldatot tartalmaz.

A patronos (carpule) rendszert használva elkerülhető az asszisztencia sérülése, ami a korábban használt törőpontos ampullák felnyitásakor előfordult.

Előny, hogy a patronampulla használatával nem kell félni a tű letörésétől sem. A tűk felszíne gyárilag szilikonnal bevont, így beszúráskor könnyebben vezethetők be, maximális fájdalommentességet biztosítva a páciensnek.

A tűk cseréje nélkül újabb érzéstelenítés lehetséges.

A tűk a leggyakoribb alkalmazásoknak megfelelően 3 hosszúságban:

- 12 mm az intraligamentális,

- 21 mm az infiltrációs,

- 35 mm a vezetéses érzéstelenítésre  és 3 vastagságban (0,3 /0,4/0,5 mm) állnak rendelkezésre.

Érzéstelenítés kivitelezése:

     1. fertőtlenítjük a beadás helyét, színezett folyadékkal pl: betadin, jód, helyettesíthetjük Corsodyllal, klórhexamedes öblítéssel

     2. flaxxal kivesszük a tégelyből a zselés érzéstelenítésőt és innen tesszük át vattagombócra és úgy tesszük be a beteg szájába

     3. ampulla fertőtlenítése a feltörés előtt, vattával v. gézdarabbal törjük le

     4. steril 5- 7 ml fecskendő+ steril tűk a beadáshoz, felszíváshoz (egy tűvel feszívjuk az érzéstelenítőt a másik tűvel adjuk be)

     felső állkapocs → rövid tű,

     alsó álkapocs → hosszú tű

     5. légtelnítés az orvos feladata, felellősége, a második tű felhelyezése előtt

     6. ledobóba kerül a fecskendő és a tű használat után

Éber sedatio:

Éber altatás, műtét közben szó szerint nem alszik a páciens, csak kábult állapotban van, kommunikálni tud és kooperatív, viszont az ébredés után nem emlékszik semmire, úgy éli meg, hogy közben aludt.

hatására:

- oldódik  a feszültség,
 

 -csökken a félelem a fájdalomtól,


 -sokkal rövidebbnek érzik a kezelést

Az éber szedáció nem altatás, nem bódítás, csupán relaxációs állapotot idéz elő, csillapítja a félelemet és szorongást és fokozza a helyi érzéstelenítő injekció hatását.

ü  A kezelésre való érkezést megelőző teendők:



A beavatkozás előtt két órával kerülje a szilárd étel fogyasztását.
Folyadékok pl. vizet, gyümölcslevet igyon.


Fontos, hogy a lehetséges betegségekről, gyógyszeres kezelésekről, esetleges gyógyszer- vagy más allergiáról tudjunk. Az esetlegesen fennálló akut, megbetegedésekről is tudni kell, mivel náthás vagy lázas beteget ilyen módon nem lehet kezelni.



Az éber szedáció erre kifejlesztett szedációs gázmixer készülékkel végezzük. Speciális orrmaszkon keresztül adagolják a nitrogénoxidul - oxigén gázkeveréket a kellő hatás eléréséig.
Csak az első gázkeverékkel végzett éber szedációs beavatkozáskor derül ki, hogy a helyes dózis. Emiatt első alkalommal a lehetséges legalacsonyabb, de még biztosan nyugtató hatású gyógyszermennyiséget alkalmazzák, fokozatosan növelve az adagot a fájdalommentes állapot eléréseig.


Mellékhatás nem szokott fellépni, sőt a hányingerre hajlamos pácienseknél ez utóbbi jelentősen csökken.


Az éber szedáció alatt álmos lehet, esetleg el is bóbiskolhat a kezelés ideje alatt, de képes a kérdésekre válaszolni, felszolításra minden utasítást végrehajt, pl.: öblítés, stb. Minden reflex megtartott, tehát a nyelési reflex is, így nem kell attól tartani, hogy a turbinából kifolyó vizet esetleg félrenyeljük.


Az éber szedációs módszerrel kisebb beavatkozásoknál (pl. felületes lyuk tömése, stb.) esetleg elhagyható az injekciós érzéstelenítés is, de ez minden esetben az Ön fájdalomtűrő képességétől függ, fájdalomérzés esetén a beavatkozás alatt kérésére bármikor kaphat érzéstelenítő injekciót.



 A beavatkozás után

Az éber szedációs kezelést követően kb. fél óra múlva lehet távozni.
A kezelést követő fél óra múlva mód van arra, hogy akár gépkocsit is lehesse vezetni.

Az érzéstelenítés nem kívánatos következményei, okai

1.      Keringéssel kapcsolatos szövődmények:

-   collapsus (lefektetés, Trendelenburg helyzet, ruházat lazítása, friss levegő, esetleg oxigén, Koffein inj.)

-          shock (perifériás keringés összeomlása): sürgős intézeti ellátást igényel

 oka lehet allergia, anaphylaxiás shock (vénát biztosítani, antihisztaminok: Suprastin, Calcimusc)

-          haematoma: elsősorban felső tuberális érzéstelenítésnél. (azonnal nyomás alá helyezzük a területet, otthon jeges borogatás, antibiotikum profilaxis, beolvadás esetén műtéti feltárás)

-          nyálkahártya nekrózis: beszúrás helyén a feszes gingivában, szájpadban, a túlnyomással adott érzéstelenítés miatt.

2.     Idegrendszerrel kapcsolatos szövődmények:

-          érzéstelenség elmaradása, anatómiai variációk vagy helytelen technika miatt

-          idegsérülés: tartós utófájdalom, vagy érzéketlenség (vezetésesnél)

-          átmeneti látászavar, vakság a nervus opthalmicus-hoz került érzéstelenítőszer miatt.

-          Trismus (szájzár) alsó, vezetéses érzéstelenítés miatt kialakult neurogén szájzár. Nem jár gyulladásos tünetekkel. (aktív szájtorna, izomlazítók, Myoflexin tablette, Scutamil-C .

3.     Érzéstelenítőszer okozta szövődmények:

-          allergiás reakciók: gégeödéma, anafilaxiás shock, (azonnali steroid injekció vénás beadása – Oradexon inj., Depersolon inj., Di-Adreson F aquosum inj., Solu-Medrol inj.

-          érzéstelenítő túladagolás : hányinger, szédülés, rossz közérzet, zavartság, comatosus állapot, izomrángások, epileptiform, convulsiók, szívmegállás. (Azonnali intézeti ellátás)

-          A túlzott adrenalin-bevitel általi vértelenség okozhatja azt a jelenséget, hogy nem tud vérrög képződni az alveolusban, ami a biztonságos sebgyógyulás alapfeltétele. (kialakulhat az alveolitis)

4.     Technikai szövődmények:

-          rossz helyen történt a beszúrás és az érzéstelenítő oldat deponálása, a kívánt hatás elmarad.

-          Érbe került az injekciós tű vége, az érzéstelenítő oldat azonnal a véráramba került.

-          Tűtörés

-          Tű lenyelése, aspirálása

-          Sterilitási szabályok betartatlansága, (hepatitis, AIDS, inoculátiós abscessus)

Szimpla esetben az érzéstelenítéssel kapcsolatban csak annyit kell tanácsolni a betegnek, hogy az érzéketlenség (zsibbadás) ideje alatt (minimum 3 óra) az evés, ivás nem javasolt, mert beharaphatja a nyelvét, nyálkahártyáját, aspirálhat (félrenyelhet).

Vérzéscsillapítás eszközei, elszívás műtét közben, vágó-és varróeszközök

Ideiglenes vérzéscsillapítás – elsősegélynyújtás

Végleges vérzéscsillapítás – felszerelést és sterilitást igényel

Formái:

- Mechanikai eljárások

- nyomókötés,

- Kompresszió: steril gézgombócra harap rá

- vérző ér lekötése – ha ez necrosist okoz, akkor érvarrattal vagy érpótlással állítják helyre a vérkeringést

- Fizikai vérzéscsillapítás

Hőhatáson alapuló eljárások.

            - elektromos kés /Electrocauter + exhaustor (célja: a  szagok elszívása)/ – koagulálja a megérintett szövetet, és ezzel elzárja a kisebb erek lumenét,

            - meleg fiziológiás sóoldat – gyorsítja a véralvadást (capilláris, parenchimás vérzéseknél)

Biológiai vérzéscsillapítás

Kis vérzéseket és a véralvadási zavarok okozta haemorrhagiákat szűnteti meg.

            - transfúziók, trombin-por, fibrinszivacs

Szájsebészeti beavatkozás (foghúzás is) 40% prothrombin szint alatt nem végezhető!!!

Vérzéscsillapítás anyagai, eszközei:

- vizsgáló eszközök, gumikesztyű,

- GELASPON, SPONGOSTAN (szivacsszerű anyagok)       + csipesz, olló

- Steril géz, buci,           -  compressio

- Amp. : Por 8, Dicynone, Tonogen + fecsi, hajlított tű

-Varrategyesítő fonal + tű + tűfogó + horgascsipesz + olló

- Atraumatikus varróanyag (egyszerhasználatos)

- Higitott hyperol

Vágóeszköz. sebészeti kés vagy szike /többször használatos fém szike egybeöntve a szikenyéllel, leszerelhető végű szike, hasas szike-vágásra, hegyes szike-szúrnak vele/