A rendelőben a gyakorlatvezető fogorvos felkéri Önt, hogy készítsen előadást a konzerváló fogászati beavatkozásokról. Referáljon a gyakorlatvezetőnek az elkészült előadás tartalmáról!

A beszámoló során az alábbi szempontokra térjen ki:
- fogmegtartás fogalma
- a fogszuvasodás predilekciós helyei, exstirpáció
- a gyökércsatorna fertőtlenítése, eszközei, anyagai
- a gyökérgangréna, gyökérelhalás jelentősége
- a fúrók típusai, matricák, inlay lenyomatok eszközei, gyökérkezelő eszközök

 A fogmegtartás (prevenció)

·         A caries, a parodonthopátiák, a fogazati anomáliák, a szájüregi malignus folyamatok kialakulásának megakadályozása a beható káros tényezők távol tartása.

·         A fogászati betegségek korai felismerése és progressziónak megakadályozása, korai tömés, gingivitis terápia, ortodonciai kezelés.

·         A már kialakult szájüregi betegségek ellátása, helyreállítása, konzerváló – sebészeti – protetika útján.

Barázdazárás: Moláris és premoláris fogak barázdáinak, gödröcskéinek és a frontfogak foramen coecumainak a megfelelő anyaggal való lezárása.

Célja: cariogén attackok távol tartása

Fogtömés: fogszuvasodás helyreállítására használatos,
Gyökérkezelés: A fogak heveny, idült gyulladásának kezelése a fogmegtartás utolsó lehetősége

                                                                      A fogszuvasodás predilekciós helyei:
                                                                                       A fogakon a predilekciós helyek azok, ahol a legkönnyebben halmozódik fel a dentalis plakk.
                                                                                        Ilyenek:

                                                                                                           ·         az összes fog approximális felszíne,

                                                                                                           ·         az őrlők és kisőrlők rágófelszíne, foveolák és a fissurák

                                                                                                           ·         cervicalis régió, az összes fog vestibuláris és orális felszínén

                                                                                                          ·         fognyaki harmadban, a gyökércaries a fogíny visszahúzódása következtében

                                                                                                         ·         és a frontfogak orális felszínén,

A plakkban elszaporodó mikroorganizmusok lebontják a plakk tömegét alkotó CH-t s a lebontás közti és végtermékeiként megjelenő szerves savak bontják a zománc szervetlen állományát. A folyamat a felszínről a mélybe terjed és roncsolj a zománcot, majd azon áthaladva a dentint.

A már elhalt pulpájú fogak konzerváló kezelését exstirpációnak nevezzük.

  Gyökérkezelés (exstirpáció) célja:

       Az endodontium (pulpakamra és gyökércsatorna) megtisztítása a pulpától, a kórokozóktól és szövettörmelékektől,                     fertőtlenítése és olyan lezárása, amely tartósan akadályozza a periapicalis tér szájüreg felőli fertőződését.

        Indikációk:

-          pulpa steril körülmények közötti megnyílása, ha a pulpaseb nagyobb mint 1 mm² és/vagy erős vérzés esetén

-          pulpa fertőzött körülmények közötti exponálásakor (mély szuvasodásoknál)

-          elhalt fogak esetén, akkor is ha nincsenek tünetek (az elhalt pulpában a keringés megszűnik- így a szervezet nem képes az ott elszaporodó baktériumok ellen védekezni)

-          irreversibilis pulpitis

-          belső reszorpció

-          intrapulpalis csap elhelyezése érdekében

-          koronák készítésekor

-          ha bizonytalan vitalitású fogra készítünk protetikai munkát, nagyobb tömést vagy betétet

-          fogágybetegség esetén – többgyökerű fogaknál előfordulhat, hogy csak az egyik gyökér körül alakul ki mély tasak. Ilyenkor az ép gyökér gyökérkezelése, majd azt követő hemisectio a th-a

Kontraindicatiók (relative):

-          a beteg általános egészségi állapota (krónikus betegségek)

-          beteg magatartása – ha nem motiválható a hosszas kezelésre, extraction

-          elégtelen szájhigiéne

-          nem megfelelő parodontalis status

-          előrehaladott gyökérreszorpció – gyökérperforatióhoz, patológiás gyökérfarcturához vezethet

-          gyökérfactura

-          kedvezőtlen anatómiai helyzetben lévő bölcsességfog

-          nem megfelelő hozzáférhetőség

-          a fog nem helyreállítható

 Gyökérkezelési eljárások (vitalexstirpatio, mortalexstirpatio)

1.   Vitalexstirpatio - ha a pulpa még él, függetlenül attól, hogy gyulladásmentes vagy gyulladásos.

-          Ilyen esetekben a gyökércsatornát sterilnek tekintjük, mert a fertõzés csak a pulpára, esetleg a dentin felszínes rétegére terjed.

-          A gyökértömést tanácsos azonnal elvégezni, mert a komplikációk esélye kisebb, mint gyógyszeres lezárás vagy nyitva kezelés során.

2.   Mortalexstirpatio - ha a fogbél már elhalt, necrotizált.

-          Ilyen esetekben a gyökértömés csak a fertőzés megszüntetése után végezhetõ el. 

Mortalamputatio – lényege, hogy valamilyen vegyszerrel nekrotizáljuk a sérült pulpát, s a koronai pulparész eltávolítása után a csatornában visszahagyott fogbélmaradványt egy fehérjét kicsapó és egyúttal antibakteriális anyaggal fedjük. Mivel a necrotizált pulpa nem tölti ki hermetikusan a gyökércsatornát, az eljárás csak tejfogak kezelésére alkalmazható.

Gyökérkezelés lépései (eszközei):
Gyökérkezelés alapvetõ lépései:

1.   A pulpakamra feltárása (trepanatio) és

2.   a fogbélür tartalmának eltávolítása (exstirpatio)

3.   A gyökércsatorna feltárása, tágítása, fertõtlenítése és szárítása

4.   A gyökércsatorna csúcsig érő, falálló gyökértöméssel való zárása

A gyökérkezelést és a gyökértömést mindig steril körülmények között kell végezni!

Gyökérkezelés kivitelezése:

-          RTG – információ a fogról és környezetéről

-          Érzéstelenítés

-          Szuvas üreg feltárása, szuvas szövetek eltávolítása, az üreg fertőtlenítése

-          a fog izolálása –kofferdám, szívó

-          a pulpakamra trepanálása – áttörjük a még meglévő dentinfalat, olyan irányban, hogy a tágítóműszereket feszülésmentesen vezethessük a gyökércsatornába - FG gyémántszemcsés, Widia, Acél gömbfúró

-          Miller tű – gyökércsatorna átjárhatóságáról meggyőződni

-          pulpaexstirpátio – Donaldson-tű

-          gyökércsatorna hosszának meghatározása – Endoblock, tágítóműszerrel együtt készített rtg kép, tűs-kontroll, elektromos mérőműszer, tapintásos tűs-kontroll (a vékony tágítótű a gyökércsúcsnál megszorul)

-          gyökércsatorna tágítása – Kerr-tűkkel és reszelőkkel (Hedström, Kerr vagy Patkányfarok)(bemenet tágítás: Gates-Glidden fúró)

-          gyökércsatorna fertőtlenítése, és vérzéscsillapítás

-          gyökércsatorna szárítása -  papír point

Gyökértöméssel szemben támasztott követelmények:

-          Csúcsig érő legyen, a tömőanyag érje el és zárja le a gyökércsatorna apicalis határát

-          Falálló legyen, a fogbélűrt teljesen és résmentesen töltse ki

-          Térfogatát ne változtassa, mert zsugorodáskor a falállósága romlik, táguláskor a gyökeret elrepesztheti

-          Ne izgassa a környező élő szövetet

-          Ne lépjen reakcióba a környezet szöveteivel, anyagaival

-          Adjon rtg árnyékot, hogy rtg-képen értékelhető legyen

-          A fogat ne színezze el

-          Legyen fertőtlenítő hatása, hogy meggátolja a gyökércsatornában és mellékágaiban megrekedt baktériumok szaporodását

-          Könnyen elkészíthető és szükség esetén eltávolítható legyen

Gyökércsatorna tömése – gyökértömő módszerek

Hideg és meleg guttaprcha kondenzációs módszerek:

HIDEG GUTTAPERCHA TECHNIKÁK:

  Laterál-kondenzáció:

 Mester gutta-percha csúcs behelyezése után további segéd vagy accessoricus-guttapercha csúcsokat helyezünk a csatornába. Mindegyiket egymás után spearderrel tömörítjük. Ezt addig folytatjuk míg a csatoran meg nem telik.

MELEG GUTTAPERCHA TECHNIKÁK: thermoplasztikus  technikák alapja

  Vertikál-kondenzáció:  a darabokra vágott guttaperchát melegítve plasztikussá tesszük, majd pluggerrel apicalis irányba tömörítjük, így a csatornarendszer nehezen elérhető részeibe is belepréseljük.

Hátránya: a gyökértömés hossza nehezen kontollálható – tútöméshez vezet

MELEG (thermoplastikus):  Injectálható gutta-percha technika:

A guttaperchát plasztikussá tesszük a gyökércsatornába helyezés előtt  felmelegítéssel.

Speciális pisztolyba - OBTURA – 200 fokra melegíti fel a guttaperchát, majd egy vékony tűn keresztül a csatornába injektáljuk. A tűt elhagyó gutta-percha hőmérséklete 70 C^o

Másik készülék: ULTRAFIL - guttaperchát csak 70 C^o –ra melegíti
Hátrányuk: gyökértömés hossza nehezen kontollálható, ezért inkább a csatorna koronális szakaszának feltöltésére használják.

 Belső merevítésű thermoplastikus guttapercha:

ThermaFil, SoftCore obturátorok: One Step – egy központi vezetőszál (merevítő) – műanyag vagy titan – köré guttaperchát rétegeznek, és a melegítés után ezt vezetik a gyökércsatornába.

Az obturátorok szabványos méretűek.

Az obturátort egy speciális kályhában melegítjük, majd sealerrel előzőleg bevont falú csatornába vezetjük. A behelyezés közben a központi vezetőszál szolgál tömörítő eszköznek, ami a plasztikus guttaperchát lateral és vertical irányba tömöríti. Ezt követően a merevítőt a csatorna bemeneténél meleg műszerrel vagy fúróval elvágjuk.

 Thermomechanikus tömörítés:

A tömörítést egy olyan forgó eszköz végzi, melynek kialakítása egy fordított Hedström reszelőére emlékeztet. A mestercsúcs behelyezését követően a forgó tömörítőt a csatornába helyezzük, majd addig vezetjük apicalis irányba, míg a csúcsi és középső harmad határát el nem éri, vagy ellenállásba nem ütközik. Ezt követően a műszert továbbra is forgatva lassan eltávolítjuk a csatornából. A súrlódás által képzett hő a guttaperchát plasztikussá teszi, és a műszer kialakításánál fogva apicalis és lateralis irányban tömöríti.

(Toxavit, Depulpin)

Gyökércsatorna Átöblítése

A csatornából az elhalt szövetmaradványok kioldására, a felhalmozódott dentinforgács, törmelék réteg (“smear layer”) kioldására szolgál, antibakteriális hatást fejt ki.

Ideális öblítőszer tulajdonságai:

    - sikosító hatás – segíti a műszer mozgását

- sterilizáló, fertőtlenítő hatás – a mechanikai tisztítás korlátai miatt

- szövetoldó hatás – a műszerek által elérhetetlen területek tisztítása

- alacsony toxicitás – ne károsítsa aperiradicularis szöveteket

- alacsony felületi feszültség – javítja sz oldat eljutását a nehezen hozzáférhető területekre és a dentintubulusokba

- Smear-layer eltávolítása – csatorna falára kenődött szerves és szervetlen törmelékek gátolják kémiai szerek hatását

- Hatástartam – ne neutralizálódjon gyorsan a felhasználási területen

Átöblítésre használható oldatok:

-      Nátrium hypoklorit 0,5-5,2% - erősen antimikrobális, magas koncentrációban toxikus

-      Hydrogen peroxid 3%, Neomagnol – annyira nem jók

-      Fiziológiás sóoldat

-      desztillált víz

-      EDTA 17% /etiléndiamintetraacetat/- kelátképző – a Ca ionok megkötése révén képes a kemény szövetek oldására – preparálás befelyezte után csatornában hagyjuk 1 percig, ami alatt a Smear-layert eltávolítja, a csatorna felszíne simább lesz, a dentintubulusok megnyílnak és így a gyökértömő anyagok adaptációja alaposabb lesz.

-      Clorhexidine 2%-os

Gyökérkezelés anyagai

Gyökértömő anyagokkal szembeni követelmények:

-          jól tapadjanak a gyökércsatorna falához

-          hermetikusan zárjanak

-          adjanak rtg-árnyékot

-           könnyen keverhetők, finom szemcséjüek legyenek

-          ne zsugorodjanak

-          ne színezzék el a fogat

-          legyen bacteriostaticus hatásuk

-          nedvesség jelenlétében is megkössön

-          lassan keményedjenek, hogy a gyökértömést kényelmessen elvégezhessük

-          ne oldódjanak a szövetnedvekben

-          gyökércsúcs körüli szöveteket ne izgassák

-          szükség esetén könnyen eltávolíthatók legyenek

Gyökértömő anyagok:

-  Ideáis gyökértömő anyagot még nem hoztak létre.

-  Választás során kompromisszumra kényszerülünk.

-  Választásunkat tudományos eredményekre alapozzuk egyedi eset igényei alapján.

-  A rosszul preparált csatornát lehetetlen jól megtömni.

Guttapercha sok tulajdonságában közel áll az ideállishoz, de a záróképessége önmagában rossz, ezért sealerrel együtt használjuk, ami a fennmaradó rések kitöltésére szolgáló paszta vagy cement.

Guttapercha: természetes anyag Isonandra percha nevű trópusi fa nedvét koagulálják, majd ebből vonják ki.

Guttaperchacsúcsok összetétele:

-          gutta-percha 19-22%

-          cink-oxid 59-75% (antibacterialisak)

-          fémsók 10%

-          viaszok

-          színezőanyagok

-          antioxidánsok

Guttaperchacsúcsok lehetnek:

1.      standardizált – mérete megfelel az ISO szerinti gyártott kézi műszerekének, a kúpossága 2%, az apicalis átmérője 10 és 140 közötti tartományban található. Ezeket használjuk mestercsúcsoknak, ill segédcsúcsoknak lateralis tömörítésnél

2.     konvencionalis – nem standartizáltak, erősebben kúposak, lateralis kondenzációban segédcsúcsok lehetnek, vertikális tömörítésnél mestercsúcsnak jobban megfelelnek

3.     ISO 2%-os szabványnál nagyobb kúposságú csúcsok (greater taper) – vertikális tömörítéshez

4.     A plasztikussá tett guttaperchát bejuttathatjuk injektálással. Az erre szolgáló készülékekhez gyártanak kis henger formájú guttaperchákat.

Sealerek:

-  Azok a paszták és cementek, amelyek gyökértömés során a fő gyökértömőanyag (guttapercha) és a gyökércsatorna fala közötti rések kitöltésére szolgálnak.

-  Sealer használata nélkül a gutta-percha nem zár, mivel nem tapad a dentinhez, csak ha plasztikussá tesszük (melegítéssel vagy oldószerrel)

-  A melegítés utáni hülés során és az oldószer elpárolgása utáni hűlés során és az oldószer elpárolgása után is zsugorodik a gutta-percha, így rés alakul ki a dentinfel és a gyökértömés között, ami a kezelés sikertelenségéhez vezet. Ezért elengedhetetlen a sealerek használata ezen rések kitöltésére.

-  Csúszóssága elősegíti a gutta-percha behelyezését a csatornába.

1.   plasztikus gyökértömő anyagok vagy Sealerek:

-      ZnOE (Cinkoxid-eugenol) tartalmú: Tubliseal, Kerr pulp canal sealer, Endoseal – citotoxikusak, de nem mutagének, kötés 24 órán belül zajlik. Szövetnedvek oldják őket.

-      Poliketon sealer: Diaket, - kisméretű zsugorodás, jó dentinadhézió, megfelelő záróképesség, localis toxicitása mérsékelt, idővel csökken, nem mutagen, antibacterialis hatása erős, direct szöveti kontaktusban krónikus gyulladást okozhat. Nagyon gyorsan köt (6 perc) – ez előny retrograde gyökétömés esetén. Nehéz eltávolítani a csatornából.

-      Epoxi-gyanta sealer: AH26, dentinhez kiválóan tapad, az öszes sealer közül a legjobb zárást mutatja, de idővel (2 év) kissé romlik a zárás minősége. Toxicitás nincs, allergia lehet. Legerősebb antimikrobális hatással bír. Kötési ideje 1-2 nap. AH plus – 8 óra alatt köt

-      Üvegionomer sealer: Ketac-Endo – por+ folyadék, összetétele megegyezik az üvegionomerekével, kémiailag köt a dentinhez, antibakterialis hatása gyenge. Nagyon gyorsan köt, és nagyon kemény a kötés után.

-      Formaldehidtartalmú sealerek: gyógyszertartalmúak, erős fertőtlenítőszert (paraformaldehid), gyulladásgátlót (kortikoszteroid) tartalmaz. N2  Universal, Endomethason, - Erős toxicitása miatt nem ajánlják, legcitotoxikusabbak, gyökércsatorna túltömése esetén nagyon erős gyulladást, necrosist okoz.

-      Kálcium-hidroxid tartalmúak: gyógyszertartalmúak, elősegíti a keményszövetek képződését Apexit, Sealapex, Kerr Life, CRCS (Calciobiotic Root Canal Sealer), hosszú távú satbilitásuk rossz

-      Szilikon alapú sealerek: kiváló biokompatibilitással és zárással rendelkeznek Endo-fill – C-szilikon sealer, nem toxikus, RoekoSeal- A-szilikon

2.   szilárd gyökértömő anyagok:

-      guttapercha point

-      ezüst point

-      titan csúcs

Guttepercha tömörítésére használatos eszköz:

-      Spreader: hasonló mint a kerr-tágító csak teljesen sima a felülete

-      - Plugger: működőrésze tompa

A guttaperchakat elvághatjuk fúróval, vagy láng fölöt felhevített excavátorral, majd Williams tömörítővel tömörítjük.

Gyökérkezelés szövődményei

Puplaextirpatio után előforduló fájdalom okai:

-          a pulpakamrában és / vagy a gyökércsatornában maradt gyulladt pulpaszövet

-          feltáratlan gyökércstorna

-          a beavatkozás során a gyökércsatorna fertőzött tartalmát a periapicalis térbe préseltük

Csatornatágítást követő fájdalom okai:

-          Phoenix abscessus: ez akkor jön létre, ha a preparálást megelőzően periodontitis apicalis chronica állt fenn – a beavatkozással aktiváljuk a csatornában lévő baktériumflórát

-          Periodontitis apicalis acuta: baktériumokat tarncsportálunk a periapicalis térbe, az apicalis szűkűleten túl történő tágítás nem csak bakterialis, hanem mechanikai irritatív tényező is.

-          Álút: főként iatrogén úton, de gyökérreszorpció következményeként is létrejöhet

Gyökértömés után előforduló fájdalom okai:

-          magas tömes készítés – a fog korai érintkezése periodontitis apicalis acutát okoz

-           gyökércsatorna túltömése – kémiai és mechnikai irritatív tényező + fertőzött törmelék kerülhet a periapicalis térbe

-          rövid gyökértömés – csatornában maradt élő pulpaszövet vagy ott maradt fertőzött törmelék az oka

-          gyökérfractura – lateralkondenzaciós gyökértömési technika során alkalmazott túl nagy erő verticalis gyökérfracturát okozhat

Hány ülésben végezzünk gyökérkezelést?

-          élő fogaknál egy ülésben

-          elhalt fogaknál – szintén egy ülést ajánlanak, de kivételt jelent: bőséges csatornaexudátummal járó akut periapicalis folyamatok, esetleg pulpanecrosis, tünetmentes periapicalis elváltozás

Gyökércsatorna gyógyszeres kötése:

Gyógyszertári és gyári készítmények, melyek fertőtlenítőszereket, gyulladáscsökkentőket, antibiotikumokat tartalmaznak (Germident, Fokalmin stb)

C